新农合大病保险实施方案为进一步健全新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高参合农民大病保障水平，做好新农合大病保险工作，按照国家发展改革委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社下面是小编为大家整理的【卫生方案】佳木斯市新农合大病保险实施方案（精选文档）,供大家参考。

新农合大病保险实施方案

为进一步健全新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高参合农民大病保障水平，做好新农合大病保险工作，按照国家发展改革委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、国家卫生计生委《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2015〕4号）和省深化医药卫生计生体制改革领导小组《关于扩大试点范围加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（黑医改领发〔2014〕10号）要求，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

以党的十八大、十八届四中全会精神为指导，以减轻农村居民重大疾病医疗费用负担为目标，通过利用新农合基金购买商业保险形式，委托商业保险机构承办大病保险工作，逐步建立多层次医疗保障体系，提高新农合基金使用效益，不断增强重大疾病保障能力，切实解决农民群众因病致贫、因病返贫问题。

二、基本原则

（一）政府主导，分工协作。充分发挥政府主导作用，合理确定各部门职责，分工协作，利用商业保险机构专业优势，提高大病保障的运行效率、服务水平和质量，确保大病保障机制顺畅运转。

（二）风险共担，持续发展。建立程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的管理体制以及由政府、商业保险机构共同分担大病保障风险的工作机制；大病保障水平与经济社会发展水平、筹资水平及医疗消费水平相适应，实现可持续发展。

（三）收支平衡，保本微利。开展测算论证，科学制定补偿政策，合理控制商业保险机构盈利率，最大限度发挥基金使用效益,实现商业保险机构保本微利运作。

（四）严格管理，优化服务。强化对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高服务能力，改善服务质量，方便群众报销补偿。

三、基金运行

（一）资金来源。从新农合统筹基金中按人均筹资标准划出一定额度作为大病保险资金来源，新农合大病保险实行市级统筹。

（二）筹资标准。结合我市经济社会发展水平、农民人均纯收入水平、患者大病医疗费用情况等因素，经测算确定2015年新农合大病保险筹资标准为人均20元。

（三）资金筹集。每年4月1日前各县（市）区将新农合大病保险基金拨付至佳木斯市社会保障基金专户（户名：佳木斯市社会保障基金专户，账号：0904021109249043261，开户行：工行兴财分理处）；4月15日前由佳木斯市社会保障基金专户将50%的新农合大病保险基金拨付至市商业保险机构；8月30日前拨付40%的新农合大病保险基金；剩余10%的新农合大病保险基金作为商业保险机构的履约保证金留存，11月30日前，经卫生计生部门会同财政、审计等有关部门考核、签字、认定，如商业保险机构有违规或违反协议约定的行为，在履约保证金中视情节轻重予以扣减，如商业保险机构没有违规或违反协议约定的行为，则将履约保证金全额拨付。市商业保险机构收到新农合大病保险的保费后，应在5个工作日内向佳木斯市社会保障基金专户开据保费收取凭证（由省财政厅印制的正规收费发票）。

（四）资金结余。商业保险机构应当自负盈亏，自担风险。商业保险机构所收取的新农合大病保险基金总额与当期商业保险机构赔偿的新农合大病保险金的总额之间的差额，扣除商业保险机构应当支付的税金后的结余，应当控制在新农合大病保险基金的3%以内，该结余超过新农合大病保险基金3%部分，需向佳木斯市社会保障基金专户返还资金。

商业保险机构承保的新农合大病保险出现年度亏损时，由商业保险机构自行承担；因新农合政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由新农合基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。下一年度商业保险机构继续承保的，新农合大病保险筹资标准应予相应调整。

四、保障内容

（一）保障对象。新农合大病保障对象为当年参加新农合的农村居民。保险期间为每个自然年度，即在参合当年1月1日-12月31日。

（二）保障范围。在新农合提供基本医疗保障基础上，新农合大病保险主要在参保人员患大病发生高额医疗费用的情况下对新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用是指当期实际发生的、合理的医疗费用。合理医疗费用的界定应以新农合政策规定为依据。商业保险机构确定的新农合大病保险的范围应符合新农合政策规定的范围。

（三）起付线标准。2015年度，全市新农合大病保险起付线标准统一为10000元。一个保险年度内参保人员只扣除一次大病保险起付线。

2015年之后保险年度，市级卫生计生行政部门应适时对新农合大病保险起付线标准进行调整。

（四）报销标准。新农合大病保险是在参保人员按新农合政策获得新农合补偿基础上，对参保人员个人负担的累计合规医疗费用超出起付线部分，由商业保险机构按50%的比例予以报销补偿，新农合大病保险年度最高补偿封顶线为20万元。

五、承办机构

（一）准入条件。

1.商业保险机构资金实力雄厚，抗风险能力强。总公司注册资本不低于人民币20亿元，须总公司授权且具有对大病保险业务的专项管理制度和单独财务核算办法。

2.商业保险机构应是经国务院保险监督管理机构批准设立的从事人身保险业务或健康保险业务的商业保险公司；根据国务院保险监督管理机构关于偿付能力管理规定，连续三年（2012-2014）的偿付能力均达标。

3.商业保险机构符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，应当取得健康保险业务资质，并已在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，在黑龙江省内经营健康保险业务5年以上；具有良好的市场信誉，最近连续三年（2012-2014）未受到监管部门或其他行政部门重大违法违规处罚。

4.商业保险机构有意愿与当地政府及新农合经办机构合作，在明确各自权利、义务和责任，自觉自愿接受业务指导和监管的前提下，参与经办新农合大病保险服务。

5.商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构，具备完善服务网络，能够组建具有较强医学等专业背景和专业能力的专职服务队伍，配备具有执业资格的专职财会人员，在新农合定点医疗机构设立即时结报点。

（二）准入方式。通过政府公开招标选定1至2家商业保险机构承办新农合大病保险工作。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序，招标主要内容包括具体补偿比例、结余率、配备的承办和管理力量等内容。符合准入条件的商业保险机构依法参加投标，中标的商业保险机构与佳木斯市卫生计生委签订保险合同。招标后首次签订为期1年的试用合同，1年后签订正式合同，服务期限为三年。

（三）理赔程序。各县（市）区新农合经办机构应积极配合商业保险机构大病保险信息系统与新农合信息系统、医疗机构信息系统实现联网和对接，实现商业保险机构能够为被保险人提供“一站式”即时结算服务。单次合规费用超过起付线部分由商业保险机构即时结算，单次费用未超过起付线标准，年度内累计合规费用超过起付线的部分，实行年末一次性结算。

在新农合即时结算的市、县（级）定点医疗机构，由定点医疗机构对参保人员的新农合补偿费用直接垫付，商业保险机构负责新农合大病保险金的直接支付，实现“一站式服务”；不能即时结算的医疗机构，被保险人须回当地新农合经办机构完成新农合补偿费用结算，再由当地商业保险机构在10个工作日内审核完成大病保险的理赔工作。

（四）管理服务。各县（市）区新农合经办机构与商业保险机构所属的分支机构采取合署办公的形式开展新农合大病保险的管理服务。各县（市）区新农合经办机构要积极配合商业保险机构设立服务窗口，商业保险机构负责派驻人员的所有费用支出（包括购置办公设备、人员经费、办公经费支出等）。

商业保险机构在审核理赔资料时，如需核查被保险人医疗费用的原始资料，各级各类医疗机构和新农合经办机构应积极配合，经核实确认后，提供签章确认的复印件。

（五）退出机制。保险合同因期限届满而终止的，商业保险机构应当提前三个月告知佳木斯市卫生计生委，商业保险机构应做好经办服务档案等所有相关信息数据的交接和新农合大病保险基金的结算、划转等善后工作。佳木斯市卫生计生委因商业保险机构违反合同约定，或发生其他严重损害参合农民权益的情况，而主张解除保险合同的，佳木斯市卫生计生委有权依法追究责任。

六、保障措施

（一）加强领导，明确部门职责。各级政府要认真执行新农合大病保险的政策，建立由政府领导，医改办、财政、卫生计生、民政、审计等部门参与的新农合大病保险工作协调推进机制。各级卫生计生部门做好新农合大病保险工作的组织实施和对商业保险机构经办服务的监督管理工作；各县（市）区新农合经办机构要积极配合和协助商业保险机构，确保新农合大病保险工作顺利运行；各县（市）区财政部门要在规定时限内把新农合大病保险基金拨付至佳木斯市社会保障基金专户；审计部门按规定对新农合大病保险基金使用情况进行严格审计，并向当地政府提供审计报告。商业保险机构要在卫生计生部门的业务指导下，严格执行各项新农合规章制度和政策要求,在财政、卫生计生部门认定的国有或国有控股商业银行设立新农合大病保险基金专户，根据经办服务合同，做好大病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和咨询等工作。

（二）强化综合管控。各相关部门和新农合经办机构要通过多种方式加强对商业保险机构的保险金给付监督管理，规范大病医疗保险机制的运行。

（三）强化对商业保险机构的监管。建立以资金使用效益和参合农民满意度为核心的考核办法，卫生计生、财政部门要定期对商业保险机构履行投标承诺、按规定时限及比例理赔、医疗服务监管、保险合同履行等情况进行考核，促进商业保险机构提高服务质量。各级新农合经办管理机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同规定为符合保障范围的参保人员及时报销医疗费用，维护参合人员信息安全，对违法违约行为及时处理。

（四）注重宣传，做好舆论引导。政府相关部门和商业保险机构应做好大病保险政策的宣传和解读工作，通过多种形式进行宣传，让参合农村居民了解补偿政策和结报程序，为新农合大病保险顺利实施营造良好的社会环境。同时，建立新农合大病商业保险信息公示等制度，将招标情况、支付流程、补偿待遇、收支情况等向社会公开，发挥媒体、社会的监督作用。

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