2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案根据《石家庄市2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，结合我区实际，制定本方案。一、参加对象凡具有本区农业户口的农民（不含已参加城镇职工医疗保险和城镇居下面是小编为大家整理的【卫生方案】石家庄市栾城区2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案（完整）,供大家参考。

2015年新型农村合作

医疗统筹补偿方案

根据《石家庄市2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，结合我区实际，制定本方案。

一、参加对象

凡具有本区农业户口的农民（不含已参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的）以家庭（户）为单位自愿参加，参加周期以年计算。

二、工作目标

乡镇、村覆盖率达到100%，农民知晓率达到100%，参合率不低于99%。从整体上提高农民的健康水平和生活质量，进一步促进农村经济发展，维护社会稳定。

三、基金筹集与分配

（一）筹资标准

个人缴费每人每年110元；各级财政补助每人每年380元。

（二）资金分配

1、门诊基金

门诊统筹基金按每个参合农民40元计入，特殊病种大额门诊基金按每个参合农民15元计入。用于参合农民一般门诊和特殊病种大额门诊的医药费用补偿。

2、风险基金

风险基金规模应达到当年统筹基金总额的10%，不足部分从当年筹集的基金中提取补齐。

3、一般诊疗费

一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性耗材费）及药事服务成本，用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡镇、村两级一般门诊补偿，第一批暂按每个参合农村居民每年16元标准提取。

4、大病保险基金

按每人每年35元的标准提取，用于参合农民住院新农合正常补偿后个人负担的合规医疗费用达到一定标准后再补偿。大病保险实行市级统筹管理，商业保险公司承办，基金统一上解到市财政局新农合大病保险基金专户。

5、意外伤害保险基金

按照原卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）要求，将意外伤害保险工作交由商业保险公司承办，起付线、封顶线及补偿比例和普通疾病住院一致，满足农村居民多层次医疗保障需求。

6、住院统筹基金

住院统筹基金是当年筹资总额扣除门诊基金、风险基金、大病保险基金和一般诊疗费后的部分建立。住院统筹基金具体划分为：一般住院统筹基金、重大疾病住院补偿基金、正常产住院分娩补助基金，分别用于参合农民一般住院补偿、重大疾病住院补偿和正常产住院分娩补助。

四、补偿项目和程序

（一）补偿项目

按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿。在提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范围内的病种除外。

（二）补偿程序

1、当年度参合农民凭《栾城区新型农村合作医疗医疗卡》按照转诊备案规定到新型农村合作医疗定点医疗机构住院就医，享受相应的报销待遇。

2、新农合区内定点医院和市级定点医院补偿实行出院即报。先由个人预付医药费用，出院时持《合作医疗卡》、病人身份证或户口本等报销资料到所住院办理报销手续，定点医院按规定比例垫付给农民应补偿的金额。定点医院将补偿情况一月一汇总报区合管中心，区合管中心审核后，交财政部门核准开具支付凭证，提交代理银行将资金拨付定点医院。

3、经区合管中心批准到区外其它医院住院的，出院后10日内到区合管中心报销。

五、补偿报销方案

（一）门诊补偿

1、普通门诊费用补偿

（1）补偿范围。①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物字典（2014版）》乡、村相应级目录内药品）；②材料费（一次性输液器、注射器）；③医技检查费（合理检查的B超、心电图、X线、化验，仅限于乡级定点医院，化验仅限于三大常规）；④治疗费（清创缝合、换药）；⑤门诊统筹补偿仅限于乡、村两级定点医疗机构，不跨乡镇使用。

（2）补偿标准。①补偿比例：参合农民在本乡镇、村级定点就诊发生的医药费用按50%给予报销。②封顶线：村级定点日补偿封顶线为20元，乡级定点日补偿封顶线为30元（含医技检查费）。个人补偿年累计封顶线为100元，家庭成员不可共用。

（3）补偿办法。①参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿凭证（收费收据）后，由患者签字、按手印认可。②各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证（收费收据）、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月按规定时间上报区新农合管理中心复审，通过复审后，区新农合管理中心按审核金额及时拨付。门诊普通疾病的报销应实时结算，参合农民不得累计后参与报销。③门诊统筹补偿实行总额预算，设置乡、村次均费用控制指标。

2、特殊病种大额门诊补偿

特殊病种大额门诊费用补偿病种为：心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，高血压Ⅲ期高危及高危以上，脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），肝硬化（肝功能失代偿期），糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍），器官移植使用抗排斥免疫调节剂，精神病（生活不能自理），慢性肾炎，终末期肾病，癫痫病，系统性红斑狼疮，活动性肺结核。

对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病、终末期肾病按照县级标准扣除起付线，按70%比例报销，封顶线与住院标准捆绑执行。

其它特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，封顶线为2000元，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元。

特殊病种需由个人提供有关病历资料、交所在地卫生院初审、填写书面申请，经新农合慢性病鉴定小组鉴定后，由区新农合管理中心登记注册、发放慢性病治疗本。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。

3、一般诊疗费补偿

村级、乡级定点医疗机构在为参合农民进行门诊诊断、治疗时，不再另行向参合农民收取一般诊疗费，由新农合基金进行补偿，按一般诊疗费支付改革方案进行。一般诊疗费实行总额预算，按月（或按季度）拨付。区新农合管理中心每月统计各村级、乡级定点医疗机构参合农民的门诊就诊人次及疗程，按规定标准测算各定点医疗机构应补偿的一般诊疗费金额，按时拨付到医疗机构账户。

（二)住院补偿

1、一般住院补偿

（1）市级次均费用在11000元以下的执行市级一档补偿标准，次均费用在11000元以上的执行市级二档补偿标准，市级次均费用以《2015年市级定点医疗机构服务协议》数据为准。

（2）《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，住院补偿比例提高10个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的住院补偿比例提高10个百分点；基本药物和中药不得重复提高补偿比例，乡级定点医疗机构住院补偿比例不得超过95%，县级定点医疗机构住院补偿比例不得超过90%。

（3）计划内新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。

（4）同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用。恶性肿瘤放化疗、终末期肾病需要在同级别医院多次治疗的，同年度从第二次住院起不再扣除起付线。

（5）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

（6）参合农村居民可以自主选择区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到区新农合管理中心办理审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当在三个工作日内补办相关手续。

（7）未在区医院办理转诊仅备案的补偿比降低5个百分点，未在区医院办理转诊也没有备案的补偿比降低10个百分点。

（8）有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：①接受的医疗服务有专项资金补助的；②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

（9）参合农民在石家庄市行政区域内非新农合定点医院住院治疗的不予报销，实行“一本通”管理的定点医疗机构以市级下发文件为准按照相应级别报销；在石家庄行政区域外政府举办的非盈利性医院住院治疗的，按照省级以上补偿标准执行。

（10）对以下病种实行单病种付费的，暂定补偿标准为：

剖宫产：不分医疗机构级别，依法取得生育证，单胎剖宫产按每例1000元标准补偿；双胎及以上、乙肝病毒阳性生产按一般住院对待。

白内障：符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。不符合救治标准的在新农合定点医疗机构就诊按每例1300元标准补偿。

2、正常产住院分娩补助

计划内正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补助，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。

3、重大疾病补偿

对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂的医疗救治，按原省卫生厅及省卫生计生委下发的实施方案执行。

（三）封顶线

新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年15万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括一般住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿、意外伤害补偿及住院二次补偿）。

（四）大病保险补偿

根据《石家庄市新型农村合作医疗城乡居民大病保险实施方案》，实行市级统筹，补偿方案另行制定。

（五）二次补偿

对当年统筹基金结余(含风险基金，不含大病保险基金)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%，要根据结余情况进行新农合二次补偿，通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。

（六）医药费用补偿的时限

参合年度1月1日（含）至12月31日（含）之间发生的医药费用。

六、管理和监督

（一）基金管理和监督

1、基金的管理。新型农村合作医疗基金实行“收支两条线”管理，专款专用，封闭运行。区财政在国有商业银行设立基金专户，所有新型农村合作医疗资金全部进入专户存储；区合管中心与代理银行、财政局签订三方服务协议，明确各方责任，确保资金安全，任何单位和个人不得挤占挪用基金。

2、基金使用的监督。区新农合管委会和监委会要定期对新型农村合作医疗基金筹集、使用、管理情况，进行监督检查。审计部门要把合作医疗基金纳入年度审计计划，定期组织进行专项审计，并公布审计结果，加强监督。严格落实“双线三级”公示制度，公开参合农民就医补偿情况，接受群众监督。

（二）定点医疗机构的监管

卫生局和合管中心要加强对定点医疗机构的监督管理和考核，规范服务行为，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。乡镇卫生院要设立村卫生所总账，负责监督核算村卫生所的业务收支和结余。村卫生所要建立资产总帐、医疗药品收入明细账、医疗药品支出明细帐及现金流水帐等，每月向乡镇卫生院报各种财务报表。各定点医疗机构要将门诊服务项目收费标准及《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的药品价格等信息公开张贴，将参合农民获得门诊补偿的情况每月进行公示。

本方案自2015年1月1日起施行，以前与此有关的方案同时废止。

推荐访问:石家庄市 栾城 方案 【卫生方案】石家庄市栾城区2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案